お申し込みフォーム

2019年2月22日(金)
杉山孔太さん 講演会

地球を本来の姿に戻して
未来の子どもたちに残すための
世界初の方法

~ お申し込みフォーム ~

ホームに戻る

懇親会のお知らせ

講演会終了後、先着35名様限定で懇親会を行います。
場所  花門ホテル 瀬戸
    広島市中区堺町1-7-3
参加費 おひとり様 5,000円
    (飲み放題付き)

花門ホテル 瀬戸

講演会・懇親会のお申し込みは、下のフォームをもれなく埋めて送信してください。
ご入金が確認でき次第、お申し込み完了となります。

ご入金は、銀行振込みで、2019/2/19(火)までにお願い致します。

振込み先
銀行:   広島信用金庫
支店:   横川支店
種別:   普通預金
口座番号: 0807707
名義:   カ)ゲートキーパー
      ダイ)ハナモトキヨタカ
恐縮ながら振込み手数料はご負担願います

当日、受付にてお支払いいただきますようお願い致します。

以下のフォームの必要事項を埋めて
送信ボタンを押してください。
ご登録いただいたメールアドレスに
自動返信メールが届きます。

ホームに戻る

お振込みいただく金額(円)

となります。

送信してもよろしいですか?


送信ボタンを押すと、ご登録いただいたメールアドレスに自動返信メールを送ります。
もし、しばらくしても自動返信メールが届かない場合は、
実行委員会 岩崎 050-5274-9434 までお知らせください。

ホームに戻る